За последние 12 лет финансирование отечественного здравоохранения увеличилось почти в восемь раз, однако показатели здоровья населения нисколько не улучшились. Страна занимает второе место в мире по уровню смертности с показателем 15,75 человека на 1 000 жителей. Наше окружение в этом печальном списке — ЮАР, Лесото и Чад. Продолжается сокращение населения. Одна из причин — некачественное медицинское обслуживание.

Диагноз таков: украинское здравоохранение поражено тяжелой хронической болезнью. Ее источник — затратный механизм функционирования системы, в которой главным и почти единственным показателем является освоение бюджетных средств и так называемая загрузка койко-мест. Ответственность за результаты лечения не несет никто. В рамках президентской программы реформ в июле 2011 года было объявлено о начале оптимизации системы здравоохранения. Приняты соответствующие законы. Основные цели программы — сокращение излишних койко-мест и медучреждений, создание института семейных врачей и повышение эффективности системы скорой медицинской помощи. Спустя два года после начала реформы уже можно сделать некоторые выводы. «Репортер» обратился к врачам, пациентам, экспертам, чиновникам и вот что выяснил.

1. Хотели как меньше

Суть проекта: приведение количества врачей и медучреждений в соответствие с новыми нормативами нагрузки с учетом демографических изменений за последние 25 лет.

Эксперимент начали в трех пилотных областях — Винницкой, Днепропетровской и Донецкой — и в Киеве, однако сокращения начались не только здесь. Руководство регионов по-разному отнеслось к реформе. В Винницкой области начали выбивать дополнительное финансирование и европейские гранты на открытие фельдшерско-акушерских пунктов и центров первичной медицинской помощи. Руководство Днепропетровской и Донецкой областей оказалось не столь изобретательным и стало буквально выполнять требование закона. В результате за два года только в Донецкой области было 34 фельдшерско-акушерских пункта, 23 больницы и поликлиники. В 1989 году, во время последней переписи населения, в Донецкой области проживало 5,3 млн человек, сейчас — на миллион меньше. Сеть же медицинских учреждений до последнего времени оставалась неизменной.

Причина закрытия больниц банальна — некому и некого лечить. Каждая вторая — сельская, с оборудованием 1960-х годов прошлого века и врачами-пенсионерами. На 100 тысяч населения на Украине функционирует в среднем 4,6 больницы, в Восточной Европе почти в два раза меньше — 2,75. Аналогичная ситуация и с врачами. У нас их явный избыток — 41 врач на 10 тысяч населения, тогда как в странах ЕС — 28. Большую часть рабочего времени украинские доктора занимаются не лечением, а составлением разнообразных отчетов и справок.

Однако все эти мероприятия вызвали шквал жалоб населения. Настроение масс выразил народный депутат Иван Куровский, один из авторов проекта моратория на закрытие учреждений здравоохранения. «В городе Кировском Донецкой области закрылась единственная больница. Она обслуживала 30 тысяч человек. Рожениц, людей с инфарктом, пострадавших в результате возможных аварий на двух местных шахтах — всех их предлагается в случае необходимости везти за 25 км в Енакиево», — возмущается депутат. В принципе 25 км — не так уж и много, если дорога нормальная и дежурный транспорт есть. Но вот с этим-то в большинстве районов и проблемы.

Впрочем, это только начало оптимизации. Средняя длительность пребывания пациента в стационаре в нашей стране составляет 14,2 дней, в ЕС — 9,5. На 10 тысяч украинцев финансируется 81 койка, а в странах ЕС — в среднем 57,1. Причина оптимизации — совершенствование медицинских технологий. Новые технологии в хирургии позволяют раньше выписывать пациента, новые методики лечения хронических заболеваний — переводить пациентов из круглосуточных в дневные стационары. Рано или поздно медицинская реформа будет проведена не только в пилотных областях, но и по всей стране, а это закрытие или перепрофилирование сотен больниц и поликлиник.

Наиболее системно к реформе подошли киевские власти. В городе создадут три госпитальный округа, в которые войдут 7 многопрофильных клиник интенсивного лечения, 17 — планового, 6 — специализированного и восстановительного лечения. Если все будет сделано как планируется, то любой житель госпитального округа сможет получить помощь вне зависимости от тяжести и особенностей заболевания. В городах помельче так не получится, им просто не хватит ресурсов — как денежных, так и кадровых.

Среди основных недостатков реформы эксперты отмечают ее половинчатость. Она затронет только коммунальные больницы и поликлиники и обойдет стороной ведомственную медицину. В том же Киеве параллельно с сетью коммунальных поликлиник продолжат существовать больницы железнодорожные, военные, научные и т. д. Если столица еще может себе позволить такие траты, то в райцентрах это дублирование смотрится странно. В десятках областных и даже районных центров есть хорошая железнодорожная (военная) больница и убогая коммунальная. Соответственно, часть жителей города имеют доступ к качественной медицине, а остальные — нет. Борис Тодуров, директор Киевского городского центра сердца, не понимает смысла существования ведомственной медицины: «Почему какой-то сержант МВД не может лечиться, например, в центре сердца и ему нужна своя клиника? В развитых странах есть один военный госпиталь, в котором лечат президента, работников спецслужб, и все».

Словом, до ведомственной медицины реформа пока не дошла. А ведь это мощный ресурс.

Ведомственную медицину реформа не затрагивает. Люди поделены на два сорта: тех, кто имеет доступ к качественному медобслуживанию, и тех, кто вынужден довольствоваться сервисом коммунальных больниц. Фото: Юрий Багрянцев/УНИАН

2. Семейный врач против детской поликлиники

Суть проекта: создание института семейных врачей на кадровой основе нынешних специалистов узкой медицинской квалификации.

В большинстве стран мира основу системы здравоохранения составляет первичная медико-санитарная помощь. Семейные врачи предоставляют 90% объема медицинской помощи. При этом врачи семейной медицины составляют половину от общего количества докторов. В нашей стране все пока наоборот.

Реформа призвана устранить и этот перекос. В ее процессе создаются Центры первичной медико-санитарной помощи (ЦПМСД). Центр ПМСП — это модернизированная поликлиника. В отличие от советской системы, где лечебно-профилактические подразделения различаются (поликлиника, детская консультация, хирургия), в Центре все подразделения одинаковы — врачебные амбулатории, где работают семейные врачи. В пилотных регионах (Винницкая, Днепропетровская, Донецкая области и город Киев) уже функционируют 167 центров первичной медико-санитарной помощи.

Однако красиво эта реформа выглядит пока только на бумаге, на практике она приводит к закрытию стационаров в сельских больницах и разрушению педиатрической службы. К примеру, в Днепропетровске амбулатории начали создавать на базе бывших поликлиник. Результат — хаос. Лидер Независимого родительского движения «За наших детей» Виталий Козлов считает грубой ошибкой ликвидацию поликлиник, в том числе детских. Это привело к смешению потоков и усложнению маршрутов пациентов. Он отмечает также отсутствие необходимого диагностического и профилактического обеспечения и оборудования, уничтожение педиатрии и гинекологии на первичном уровне, нехватку персонала, сложности и полное отсутствие взаимодействия между первичным и вторичным уровнями. Эти просчеты, по его мнению, привели к тому, что качество и доступность медицины ухудшились.

Хаос в этой сфере эксперты объясняют элементарной некомпетентностью исполнителей на местах. Следовало бы просто предоставить педиатрам и терапевтам статус семейных врачей после соответствующих курсов повышения квалификации. Однако местные власти свалили все в кучу. В семейных врачей начали переименовывать хирургов, офтальмологов и гинекологов, а амбулатории, устроенные на месте бывших поликлиник, оказались неприспособленными к новым условиям работы. Эмоциональнее восприняли закрытие детских поликлиник жители Днепропетровска. Они даже обратились с открытым письмом к президенту с просьбой не допустить развала педиатрической службы. Мамы жалуются, что на приеме у врача ребенку ставят, к примеру, диагноз «бронхит», однако после одевания-раздевания, перехода или переезда в другое здание, после очереди на анализы и к узкому специалисту малышу уже диагностируют воспаление легких.

В результате реформы пациенты вынуждены дважды проходить диагностику заболевания — сначала врач первичного уровня ставит предварительный диагноз и направляет к узкопрофильному специалисту. Тот снова проводит обследование, диагностику и ставит еще один диагноз. Пациент вынужден тратить в два-три раза больше времени. Еще один итог реформы — количество главных врачей в пилотных областях выросло ровно в два раза.

Между тем опыт стран Восточной Европы показал, что в городах с высокой концентрацией населения и быстрым темпом жизни семейный врач зачастую не нужен. Легкие недомогания лечатся самостоятельно (на Украине 80% продаж лекарств — это безрецептурные препараты, в Германии без рецепта даже анальгин сложно купить), во всех остальных случаях семейный врач не поможет — нужен узкий специалист. В сельской местности ситуация противоположная. Там фельдшер — не только врач, но и психолог, и просто собеседник. Для пенсионеров, страдающих от одиночества, поход в амбулаторию — одна из немногих форм досуга.

Авторы реформы не учли этих различий. В селах и небольших городках введение семейных врачей проходит беспроблемно и поддерживается жителями, тем более что государство предоставляет сельским семейным врачам жилье, «подъемные» в размере зарплаты за несколько месяцев, а в ряде областей даже автомобили. А вот в городах, особенно в спальных районах, семейная медицина превращается в профанацию. Относительно здоровые взрослые продолжают практиковать самолечение и уклоняются от посещения врачей, родители и пенсионеры страдают от очередей, недоступности анализов и организационного хаоса. Оптимальным выходом из сложившейся ситуации будет отказ от введения семейной медицины в крупных городах, с населением, скажем, свыше 100 тысяч жителей и распространение государственной поддержки семейных врачей в сельской местности на всю страну.

Введение электронных карт пациента, автоматического учета лекарств и других затрат медучреждений сведет коррупцию в здравоохранении к минимуму. Фото: Vasily Fedosenko/REUTERS/Vostock Photo

3. Скорая против неотложки

Суть проекта: станции скорой помощи передаются в подчинение областной власти и работают не в рамках административной единицы — города или района, а в рамках госпитального округа. Соответственно, они везут пациента не в «свою» больницу, а в ближайшее медучреждение. Параллельно создается единая система диспетчеризации, а все машины скорой помощи оснащаются GPS-приемниками. Все вызовы, в зависимости от состояния пациента, разделяются на экстренные и неэкстренные. К первым относятся: потеря сознания, судороги и так далее. Эта реформа, по мнению авторов, должна уменьшить время приезда скорой помощи и повысить ее эффективность.

На практике эта реформа столкнулась с множеством трудностей. Города сопротивлялись передаче станций скорой помощи в ведение областных властей — ведь они теряли бюджеты на ее финансирование. В суматохе забыли о специализированных бригадах скорой помощи — детских и психиатрических. Итог — резко выросло количество нападений на врачей со стороны больных расстройствами психики, были даже смертельные случаи. Подскочили показатели детской смертности.

– Понятия «педиатрической службы скорой помощи» уже нет, ликвидированы все педиатрические бригады, — говорит председатель независимого профсоюза медиков скорой помощи Киева, врач линейной бригады Максим Ионов. — Есть только несколько бригад неотложной помощи и очень много частных детских неотложек , которые готовы выезжать на вызовы только за большие деньги. Экстренные вызовы для детей сегодня обслуживать некому. В лучшем случае к новорожденному выезжает обычный терапевт. Чаще — простые фельдшеры.

Вскрывшиеся проблемы правительство пытается решить увеличением финансирования. В этом году на приобретение машин скорой помощи выделено 922 млн грн. За эти средства Кабмин намерен приобрести почти тысячу машин, из них 216 реанимобилей. Параллельно повышают зарплату врачам скорой помощи. Эти меры смогут снять общественное недовольство, однако комплексно проблему не решат. Сейчас госпитальные округа, в рамках которых функционируют станции скорой помощи, работают независимо от коммунальных больниц и поликлиник. Нет общей информационной базы и алгоритма взаимодействия. Врач скорой после оказания неотложной помощи направляет пациента в поликлинику, а его там не ждут, ничего о нем не знают. Проблему может решить создание электронной базы данных медицинских карт пациентов, которая позволит семейным врачам или терапевтам знать об объеме медицинской помощи, оказанном врачом скорой, перечень выписанных лекарств и так далее. На эти цели правительство выделило 800 млн грн, однако деньги так и не были потрачены. Минздрав оказался неспособным реализовать столь сложный проект, да и врачи были от него не в восторге. Многие из них просто не умеют пользоваться компьютером, другие опасаются ужесточения контроля. В бумажные отчеты можно вписать все что угодно, вплоть до виртуальных пациентов — это распространенная практика в небольших больницах, чтобы получить возможность «списать» проданные налево лекарства. Компьютер обмануть намного сложнее.

Фото: Gleb Garanich/REUTERS/Vostock Photo

В преддверии настоящих реформ

Все понимают, что сегодня мы имеем дело не с глубокой реформой, а лишь с не очень успешными попытками выправить основные перекосы системы. Безусловно, необходим переход на новые методы финансирования — страховую или контрактную медицину, нужна поддержка и частному здравоохранению. Надо дать пациентам право выбора и возможность контроля над качеством медицинских услуг. Государство должно выработать эффективный механизм контроля над деятельностью медиков, сами врачи — получить возможность резко повысить свои легальные заработки.

Необходимость такой реформы давно понята на всех уровнях власти. Все соседние страны прошли этот путь с таких же стартовых позиций. Что же мешает?

– Бесплатное лечение должно быть только для больного, — говорит Борис Тодуров. — Все остальные должны понимать, что медучреждение — это такая же экономическая структура, как станция техобслуживания или завод. Сейчас деньги из бюджетов выделяются по трем основным статьям — свет, тепло и зарплата. Все остальное, включая техническое обеспечение и лекарства, — по остаточному принципу, не более чем на 5–10%. Удобно ли это? Да, удобно. Главврачу, заведующему отделением, которые берут деньги с пациентов. Минздраву удобно: проводит свои тендеры и получает откаты. В этой мутной воде всем удобно жить, поэтому медицинскую реформу никто не торопит.

– Мы опоздали с реформой где-то на 20 лет, — продолжает тему руководитель Украинской федерации страхования Галина Третьякова. — Если тогда чиновничья мафия была слаба и неорганизована, а система была нестабильной, то сегодня все схвачено. Сейчас всю структуру поломать очень сложно. Если же все-таки политическое руководство решится на это, нужно быть готовым к тому, что на первом этапе реформирования отечественной системы здравоохранения воцарится хаос.

Что ж, будем считать все происходящее репетицией больших реформ.