Спустя всего год после переизбрания президент США Барак Обама стал «хромой уткой» — крайне неудачный старт реформы системы медицинского страхования, названной историческим достижением Обамы, обвалил уровень поддержки президента до рекордно низких 40%. Фактический крах весьма амбициозного проекта, о необходимости которого в Америке активно дискутировали на протяжении двух десятков лет, заставляет задаться вопросом: а возможно ли вообще в современных Соединенных Штатах осуществить эффективные реформы социальной системы?

Без особых вариантов

Частная система медицинского страхования сложилась в США во время Второй мировой войны — в тот период существовали ограничения на увеличение зарплат, а потому предоставление медицинской страховки было для американских предприятий одним из эффективных путей борьбы за лучших работников. Со временем эту систему дополнили программы «Медикэр» и «Медикэйд», в рамках которых государство напрямую платит врачам за лечение соответственно пожилых и малообеспеченных американцев. При этом частный характер медицинского страхования (фактически привязка страховки к компании-работодателю) в сочетании с высокой стоимостью лечения (одна из причин чего — высокие издержки на юридическую защиту от исков недовольных больных) привели к тому, что значительная доля американцев (около 40 млн человек) не имела медицинской страховки.

Даже робкие попытки реформировать систему наталкивались на мощное сопротивление врачей, страховщиков, медицинских и фармацевтических компаний, которые успешно апеллировали к одному из краеугольных камней американской политической культуры — весьма скептическому отношению к государству. В случае медицинского обеспечения любая государственная программа немедленно вызывала ассоциации с опытом Канады и Европы (младших партнеров Штатов), а политик, предлагающий такую программу, мог прослыть если не коммунистом, то уж точно чуждым американскому духу социалистом. Даже Билл Клинтон, до сих пор самый популярный политик США, не смог осуществить планов комплексной реформы системы медицинского обеспечения.

Понятно, при всем идеализме (реальном или умело демонстрируемом) Барака Обамы и массовости его поддержки населением нынешний президент не мог не понимать, что десятки миллионов американцев, лишенных медицинской помощи, могут получить эту помощь не в результате появления системы государственного медицинского обеспечения, а благодаря расширению частных страховых программ. Вариант введения госстрахования по типу «Медикэр» и «Медикэйд» в условиях экономического кризиса, рекордного бюджетного дефицита и государственного долга был начисто исключен.

Поэтому в итоге общая модель реформы была списана с системы обязательного медицинского страхования, введенной республиканцем Миттом Ромни в период его губернаторства в Массачусетсе: застрахованными должны быть все; если человек не хочет страховаться, он платит штраф; если не может по экономическим причинам, государство оказывает ему финансовую помощь.

Неоднозначная реформа

Чтобы сбалансировать как-то обязанность страховаться, американские власти надавили и на страховые компании. В частности, резко были ограничены возможности страховщиков отказываться страховать серьезно больных американцев, особенно детей. Раньше такие люди могли получить медицинскую помощь и лечение только в том случае, если сами обладали суммами, которых стоит это лечение. Страховые же компании, не желавшие брать на себя эти гигантские расходы, им в страховке спокойно отказывали, ссылаясь на наличие у тех тяжелой болезни. Помимо этого молодым американцам разрешили оставаться в страховых планах их родителей до 26 лет. Также был введен целый ряд других стандартов страхования, которые существенно расширили обязанности страховщиков. А для того чтобы американцы могли спокойно купить отвечающие этим стандартам планы, была учреждена система торговых площадок в интернете, на которых граждане могли купить нужную им страховку.

Наконец, удалось администрации Обамы и ввести требования для работодателей страховать своих работников: если на предприятии или в организации трудится больше 50 человек, то все сотрудники, работающие хотя бы 30 часов в неделю, должны получать медицинскую страховку за счет работодателя. Если же работодатель не предоставил такой страховки, то он должен платить штрафы.

Естественно, продвигаемая Обамой реформа натолкнулась на ожесточенное сопротивление находящихся в оппозиции республиканцев. Помимо интересов бизнеса и в целом прохладного отношения американцев к государству, сказались и опасения американского среднего класса — простая логика подсказывает, что резкое расширение числа застрахованных почти наверняка приведет к падению качества обслуживания. Ведь, во-первых, в систему вольются наименее обеспеченные граждане, многие из которых в течение своей жизни никогда толком не обследовались и не лечились, во-вторых, ужесточение требований к страховщикам (например, невозможность отказать в страховании тяжело больным) неизбежно повысит их совокупные издержки, покрытие которых будет осуществляться за счет «коммерческих» клиентов. Стало быть, те, кто на момент введения обязательного страхования уже был застрахован, в сухом остатке могут ожидать: повышения стоимости страхования, ухудшения качества — и на все это будут тратиться деньги из федерального бюджета, то есть налоги того же самого среднего класса, который в условиях кризиса и без того едва сводит концы с концами.

Тем не менее реформу с большим трудом, но удалось принять. Республиканцы не успокаивались, старались остановить ее действие в отдельных штатах, довели вопрос о конституционности принятого закона до Верховного суда, в 2010 году победили на выборах в Палату представителей под лозунгами борьбы с реформой, активно применяли эти лозунги во время президентской кампании прошлого года. Нижняя палата Конгресса показательно проголосовала за отмену реформы более 40 раз, ясно понимая, что демократы контролируют как верхнюю палату (Сенат), так и пост президента, следовательно у такой отмены нет никаких шансов.

Верховный суд признал конституционность принятого закона. Проиграл выборы и Митт Ромни, предвыборная кампания которого строилась среди прочего и вокруг обещания отменить закон о реформе системы медицинского страхования после победы на президентских выборах. Реформу пытались торпедировать с помощью шантажа по вопросу поднятия потолка госдолга и утверждения бюджета — но в итоге республиканцы сдались.

Мертворожденный сайт

Созданный на бюджетные деньги сайт для поиска страховок перестал работать в первый же день

Впрочем, обширность и сложность реформы обусловили ее поэтапное вступление в действие. Основной этап должен был начаться 1 октября 2013 года, когда свою работу в интернете должна была начать торговая площадка, на которой незастрахованные американцы могли бы выбрать и приобрести страховой план, чтобы избежать налоговых штрафов, вводимых с 1 января.

Однако сайт для поиска страховок был быстро и полностью «опрокинут» потоком пользователей, желающих выбрать себе страховку. Все попытки снова привести его в действие так и не увенчались успехом. До сих пор он полностью не работает. Получается, что американское государство требует от граждан приобрести страховки, грозя им штрафами, а купить эти страховки нет никакой возможности (в принципе можно выбрать и купить по телефону, но понятно, что это не так удобно).

На администрацию Обамы критика обрушилась со всех сторон. Выяснилось, что при подготовке и запуске сайта проявились все традиционные проблемы американской бюрократии. Подрядчики, получившие непонятно за какие заслуги контракты, работу якобы выполнили, однако тестирование сайта было очень ограниченным. Ни ответственных, ни виноватых найти невозможно.

Крах сайта стал настоящим символом политической карьеры Обамы — президент, одержавший внушительные победы на выборах благодаря в том числе и потрясающе эффективной технической команде своего штаба, оказался неспособен решить куда менее сложную техническую задачу запуска торговой интернет-площадки для продажи страховок, от работы которой зависит решение одного из самых важных вопросов жизни государства и общества. Контраст между умением Обамы побеждать на выборах и управлять государством разителен.

Беды президента на этом не закончились. В пылу дебатов о реформе он неоднократно уверял сограждан, имеющих медицинскую страховку, что беспокоиться не стоит, что их страховка сохранится и после начала действия реформы. Однако теперь президент и члены его команды не знают, как позиционировать эти высказывания. Ведь медицинскую страховку уже потеряли как минимум 2 млн американцев. Неужели президент уверенно обманывал сограждан?

Похоже, что ни Обама, ни кто-либо в его администрации просто не думал, о чем президент говорил, когда делал обещания (примерно как с обещанием ударить по Сирии в случае применения химического оружия).

Дело в том, что новые стандарты страхования уничтожили целые виды страховых «муляжей», в действительности не обеспечивавших достаточного уровня медицинской помощи. Именно в этом состояла одна из целей реформы. Понятно, что на реальном качестве услуг это не сказалось, но как все объяснить нескольким миллионам людей, которые потеряли свои сравнительно дешевые страховые полисы? Получается, что Обама настолько не понимал сути своей основной реформы?

Но еще больший удар по доверию к президенту нанес тот факт, что за последние месяцы от действия реформы был защищен целый ряд групп, которым хватило влияния, чтобы заставить Белый дом прислушаться к своему мнению. В частности, от действия штрафов оказались защищены конгрессмены, работодатели, не страхующие сотрудников. Льготы будут введены и для поддерживающих демократов профсоюзов, страховые планы которых должны были стать дороже в результате реформы.

Другими словами, от испытывающих проблемы с медицинским обеспечением рядовых граждан, явно не относящихся к наиболее обеспеченным группам американского общества, требуют купить страховку на неработающем сайте или готовиться платить штрафы, в то время как куда более успешные и влиятельные американцы получили льготы.

Нагрузка растет

Медицинская страховка, как и любая другая, базируется на одном простом принципе. Она имеет смысл тогда, когда число застрахованных максимально. То есть когда в это число входят люди как с максимальными рисками (на них в вероятном страховом случае направятся основные расходы), так и с минимальными (их взносы будут финансировать всю систему).

С этой точки зрения нынешняя американская реформа пока выглядит обреченной на неудачу.

По некоторым подсчетам, для ее успеха страховые планы должны купить примерно 7 млн молодых и здоровых людей, сегодня не имеющих страховки. Ясно, что, даже если они захотят купить страховку, сделать этого они не смогут: торговая интернет-площадка не работает.

Изначально в расчете на данную категорию американцев была запланирована целая рекламная кампания. Однако ее решили не начинать, так как сайт для приобретения страховок все равно не работает. Велика вероятность, что многим из молодых людей проще будет заплатить штраф, чем связываться со страховкой.

Ведь, даже если сайт начнет работу, он скорее усилит нагрузку на существующие социальные программы, чем увеличит пул застрахованных, платящих взносы. Например, один из первых вопросов, на который должны ответить пользователи сайта, касается их доходов. Как только пользователи указывают низкий доход (у значительного числа застрахованных это именно так), они перенаправляются для регистрации к существующей с 1965 года программе «Медикэйд», предоставляющей медицинское обслуживание для малообеспеченных американцев. Уже известно, что с началом нынешней реформы число граждан, подавших документы для участия в данной программе, значительно увеличилось. При этом дальнейший рост без давно назревших реформ «Медикэйд» вызовет не только увеличение бюджетных расходов, но и ухудшение качества предоставляемой в рамках этой программы медицинской помощи. Все большее количество врачей отказываются принимать пациентов, лечение которых оплачивает бюджет: с государственной бюрократией дело иметь слишком хлопотно, а компенсационные выплаты из бюджета сокращаются.

Однако возможное увеличение числа пациентов — забота отдаленная: пока достоверно известны данные по числу записавшихся 1 октября, в первый день работы торговой интернет-площадки, когда ее сайт еще подавал признаки жизни. Страховку смогли купить — внимание! — шесть человек. Похожие данные сообщают штаты, где удается регистрировать новых застрахованных, счет которых идет на единицы. По другим оценкам, приобрести страховые полисы получилось у 10% посетителей сайта. Даже если американцам удавалось воспользоваться сайтом, страховые компании получали искаженные данные счастливчиков. В какой-то момент президент Обама и демократы, извинившись, призвали американцев не зацикливаться на сайте, а записываться по телефону и лично в соответствующих офисах помощи по покупке страховки, однако и в этих случаях все заявки все равно попадают в общий хаос, возникший из-за аварии на сайте.

Что дальше?

Несмотря на то, что президент Обама извиняется перед гражданами теперь почти каждый день, конца кризису не видно. Работы по ремонту сайта вроде бы ведутся, но сроки восстановления писаны вилами по воде. Соратники президента решительно отвергают любые разговоры об откладывании срока, после которого не обладающие медицинской страховкой американцы будут обязаны платить штраф, хотя с призывами такого изменения временных рамок выступают уже даже некоторые видные демократы.

Все более значительными становятся политические последствия буксующей реформы. В частности, растет критика в адрес администрации, например из-за того, что предприятия и компании, обязанные страховать своих сотрудников, работающих по 30 часов в неделю, делают все, чтобы сократить число таких сотрудников с помощью увольнений, или сокращают рабочее время персонала. Пока трудно сказать, насколько тяжелыми будут политические последствия для Демократической партии. Президенту Обаме в этом смысле несколько легче — избираться ему уже больше некуда.

Президент Обама теперь почти каждый день извиняется перед гражданами за оглушительный провал реформы

В исключительно идеологизированном, поляризованном и непримиримом пространстве американской политики республиканцы называют нынешнюю реформу медицинского страхования самой страшной бедой Соединенных Штатов за всю историю существования последних. Конечно, такие оценки не вполне адекватны. Обама храбро попытался решить одну из основных проблем современной американской жизни в существующих условиях американской политической системы. И в этой своей попытке он зашел дальше других. Очень может быть, что история, идеология и нынешний политический климат в США делают современную американскую медицину в принципе нереформируемой.