Новый глава Минздрава живет между тремя городами: родным Тбилиси, где живут его родители, Нью-Йорком, где осталась семья, и Киевом. С августа, когда Александр Квиташвили позвали в экспертную группу по разработке медреформы, украинская столица в приоритете. Но мы застали министра в Тбилиси. К слову, несмотря на наличие украинского гражданства, на родину он въехал еще по грузинскому паспорту: формальности занимают много времени.

«Я НЕ ВРАЧ ИЗ СЕМЬИ МЕДИКОВ»

— Как вошли в группу реформаторов?

— Поучаствовал в конкурсе. Там были разные люди — граждане Британии, Хорватии, Эстонии. Украинцы тоже, конечно. Группу инициировала организация «Пациенты Украины», действовавшая на грант от фонда «Возрождение» Джорджа Сороса. За три месяца она смогла создать стратегию реформы, и в прошлую пятницу была ее презентация. Мне ваши проблемы хорошо знакомы: Грузия проходила те же болезни 15 лет назад. Да, вы сейчас на уровне 1996 года по уровню реформ.

— Каков ваш личный вклад в грузинскую реформу?

— Локомотивом всех реформ был ныне покойный экс-министр экономики Каха Бендукидзе. Еще в 1998–1999 гг. была создана группа специалистов (в нее входил и я), которая разрабатывала проект всех изменений, в т. ч. и в медицинской сфере. Позже, когда появилась возможность, мы реализовали наработки. И я осуществил задуманное на практике, как менеджер.

— А кто предложил вам стать украинским министром?

— В конце ноября я как раз находился в США. Вдруг получил e-mail от Администрации президента с просьбой приехать в Киев. Я поначалу ответил, что по графику буду лишь 5 декабря, но они оказались настойчивыми. Сказали, что есть ну очень интересное и срочное предложение. Встреча была в АП, общались с президентом. Он спросил о моих идеях, я ответил... Это было неформальное «джоб-интервью». Там же мне предложили пост министра. Был один тяжелый момент — отказ от гражданства Грузии, я ведь патриот. Но потом дошло: тебя зовут в Украину, где идет фактически война. И просят помочь, встать вместе с ними. Как тут откажешься?

— Недавно в Украину приехали некоторые ваши соотечественники и подняли волну негодования в обществе по поводу назначения. Заявили, что вы не имеете профильного образования, на родине против вас открыты уголовные дела.

— Я действительно не врач по образованию, но у меня богатый опыт запуска реформ в медицинской сфере. Но я — из семьи медиков, хорошо знаю все стороны этой сферы. Да и кто сказал, что министром должен быть врач? Он лечить должен, а оргвопросы — удел менеджеров. А на вопрос об уголовном деле вы можете ответить сами: если бы против меня в Грузии было возбуждено уголовное дело, я не смог бы прилететь в Тбилиси, а мы встретились здесь. Догадываюсь, кто делает эти заявления: пара человек из Москвы пришли в местное представительство российского информцентра и меня оболгали.

«СДЕЛАЮ ПОМОЩНИКАМИ ВЫПУСКНИКОВ»

— Премьер доверил министрам самим формировать команду. Кого приведете?

— Наметки есть. Рассмотрю нескольких человек из реформаторской группы. Определю функции, под которые буду искать людей. Минздрав должен эффективно общаться с обществом, объяснять, что делает и для кого — значит, нужен грамотный пиар-менеджер. Начал я с того, что изучаю реальные функции различных департаментов. Не те, что указаны в их названиях. Буду говорить с их сотрудниками на нижнем уровне. Кроме того, применю подход Бендукидзе: найму группу из 15–20 выпускников юридических и экономических факультетов, не знакомых с пороками системы, назначу хорошую зарплату — помогут донорские организации, тот же Всемирный банк — и поставлю помощниками. Например, все знают, что нужно дерегулировать фармсектор. Ситуация там страшная. Мне вникать во все эти акты, указы, приказы будет некогда. А кто-то должен: молодой, со свежим подходом, не знающий слова «невозможно».

— Лобби фармацевтов проросло глубоко во власть, будет сопротивляться...

— Даже в США у него огромное влияние. Там, правда, лоббизм легален. Ну и наши должны понять, что мы не собираемся грабить фармкомпании. «Забивать» индустрию мы не будем, а вот систему госзакупок изменим в корне, сэкономив компаниям «черные» средства, которые тратились на взятки. Они будут благодарны за то, что мы установим единые правила игры, им это будет приятно и выгодно. Завозишь качественное сырье и медикаменты — можешь участвовать в тендерах и выигрывать. А госзакупки полностью выведем за пределы министерства, они станут электронными, а заниматься ими будет отдельное агентство. Минздрав будет лишь давать параметры препарата, ставить максимальную и минимальную цены — и все. Не будет человека, которому нужно что-то заносить. Это первый шаг в реформе.

— Опишите дальнейшие.

— Разберемся с закупками спецмедикаментов — по этой части осенью был полный провал, наложившийся на девальвацию гривни. Будем работать с UNICEF, которая закупает вакцины для 110 стран мира, UNAIDS, UNFPA (фонды ООН). Министерство больше не будет закупочным агентством, а фондам и скидки делают, и качество лучше. Упростим регистрацию на препараты, которые разрешены в ЕС, упростим ввоз и продажу — дорогие сегодня лекарства подешевеют на 30–40%. Ну и, конечно, начнем делать генеральный мастер-план. Это географическое распределение больниц: человек не должен ехать далеко, чтобы получить качественное медобслуживание. В одной больнице есть «лишние» врачи, в другой их не хватает — чтобы не закрывать учреждения, мы посмотрим, где есть резервы и куда их нужно перебросить. Это не значит, что кардиохирургические операции или трансплантацию смогут делать по всей стране. Будет несколько уровней качественной помощи — клиники первичной помощи, семейный доктор, поликлиника, коечные больницы. Одновременно откажемся от финансирования койко-мест. В прифронтовых больницах, рассчитанных на 50 пациентов, сейчас лечатся по 500–1000 человек, а их врачи и сестры получают «довоенную» зарплату. Это нечестно, они получат бонусы и доплаты.

«ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ СТРАХОВКИ НЕ БУДЕТ»

— Как платить врачам достойную зарплату?

— Будем давать больницам автономию. Государство перейдет на финансирование услуг, а не институций. Вместо перечисления денег на 100 койко-мест в больницу, где лежат 30 пациентов, минимизируем эти койко-места. Плюс если у одного педиатра 50 пациентов в день, а у другого — 10, неправильно платить им одинаково. Пока что деньги будут бюджетные. Потом больницы будем переводить на хозрасчет. Чтобы клиники стали большими, мощными, развивались, им понадобятся дописточники финансирования. А это — частная страховка. В Украине 17 млн работающих людей. У работодателей будет налоговый стимул покупать страховку наемным работникам. Но обязательной страховки не будет.

— Будут ли сокращения, переквалификация кадров?

— Переквалификация — обязательно. Медицинские технологии развиваются, и уровень докторов в Киеве высокий, а в других местах — нет. Массовых сокращений не будет. Но представьте двух хирургов: один делает 300 операций в год, второй — 50. Сегодня оба получают одинаковую зарплату, а после реформы более квалифицированный будет зарабатывать больше в разы. Второму придется переходить на работу в ту больницу, где будет потребность в его специальности. Так решим проблему дефицита врачей в регионах, где вакансии не заполнены, плюс нужно отпускать врачей из крепостного права: у вас в больницах они финансируются по койко-местам, а это нечестно.

— Как решится вопрос дороговизны зарубежных препаратов?

— Упростим регистрацию на те из них, что уже зарегистрированы в Европе и прошли серьезные проверки на Западе. Упростим систему их ввоза и продажи, что снизит цену на 30–40%.

«СКОРУЮ ОТДАДУТ МУНИЦИПАЛИТЕТАМ»

— Новое правительство Грузии критикует вашу реформу: мол, отдав в руки страховых компаний бюджетные средства, вы позволили им нажить капиталы. Недавно было решено убрать страховщиков-посредников, теперь бюджетные средства будут поступать напрямую в больницы...

— Это неправда, страховщики выполняли две основные задачи: помогали нам экономно расходовать бюджетные средства и минимизировать риски. При этом их работу тщательно контролировали банки. Она была абсолютно прозрачной. Все это можно проверить. Кроме того, мы регулировали деятельность страховщиков, подходили к этому вопросу гибко. В начале реформы они теряли средства, а затем, когда начали зарабатывать, мы им сказали: вам пора строить новые многофункциональные клиники. И они это сделали — открылось более 100 новых больниц. Вообще, нужно отходить от того, что здравоохранение убыточно. Это не так. Нужен сервис — качественный. И многое тут зависит от врача. В Грузии это было легче сделать радикально, сразу. В Украине труднее, ведь страна огромна. И не уверен, что население готово к радикальным переменам. Будем двигаться понемногу, осторожнее.

— Сколько может стоить в Украине операция, например, по удалению аппендицита?

— Нужно высчитывать: узнаем, сколько денег люди уже за это дают. Условно: в Киеве — 100 долларов, в Виннице — меньше. Нужно легализовать суммы.

— Как быть с медициной в селе?

— По английской модели: врачи общей практики там — не госслужащие, а частные бизнесмены. Они оказывают первую необходимую помощь. Исходя из размера деревни, определяется и их количество — может быть даже мини-поликлиника. В украинских реалиях выход — создать небольшой, на 2–3 комнаты, фельдшерский пункт. Если отбросить страховую медицину, финансировать его может государство: выделять на каждого жителя села, скажем, по доллару в месяц, доплачивать врачу за прививки и вакцинации. Страховые компании и сами будут доплачивать врачам. Ведь если случай не тяжелый, им самим интересно, чтобы врач на месте его лечил, не перенаправлял в больницу, где сервис дороже. Направления нужно делать правильно.

— Что делать со скорой?

— В Грузии ее отдали муниципалитетам. Ее нужно развивать, покупать качественные реанимобили, и ресурсы на это появятся, когда начнутся реформы. Сейчас государство тратит деньги безалаберно, они улетают в черную дыру. Если Грузия, совершенно бедная страна, смогла купить машины экстра-класса, «мерседесы», что же сможет купить Украина?! А обучение врачей могут взять на себя организации-доноры вроде UNICEF. Когда они видят, на что тратят деньги, делают это очень охотно.

МНЕНИЯ ГРУЗИНСКИХ ВРАЧЕЙ

Медреформа в Грузии состояла из двух этапов. Первый стартовал в 2006 году, когда медицина стала страховой, но была не доступна всему населению, второй начался в 2014 году (уже после отставки Саакашвили и прихода к власти его оппонентов)и предполагает, что все граждане Грузии застрахованы одинаково и имеют около $8000 (15 000 лари) на личном аккаунте в год.

О плюсах и минусах медицинской реформы в Грузии нам рассказали практикующие врачи из Тбилиси

1. В самом начале реформы было принято решение сделать частным все медучреждения и ввести страховую медицину. Первое привело к тому, что государство избавилось от устаревших медкомплексов советского образца на 200–300 мест, их сменили компактные госпитали на 15–20 мест с современным оборудованием и нормальным ремонтом в палатах. Но в ходе этого многие врачи потеряли работу - ведь количество больничных коек с 1990 по 2013 год сократилось почти в 4 раза. Правда, те, кто сохранил работу, стали получать в 4 раза больше.

2. Страховая медицина до второго этапа реформы, который начался в этом году, болезненно была воспринята бедными слоями населения (в Грузии очень высок уровень безработицы, а многие работающие получают копейки). Страховка для малоимущих, которую можно было купить за 5 лари (2,7 доллара) покрывала лишь неотложную помощь. Поэтому для значительной части населения мало-мальски качественная медицинская помощь по страховке была недоступна. Многие даже не могли сделать эндоскопию — не самую дорогую процедуру. Люди не могли купить медикаменты или были вынуждены продавать машины, квартиры для лечения. Например, если кто-то попадал в реанимацию, каждый день нужно было платить $500–600.

3. Во время второго этапа реформы (стартовал в начале 2014 года. — Авт.) страна перешла на систему «медицина для всех»: все граждане Грузии застрахованы одинаково и имеют около $8000 (15 000 лари) на личном аккаунте в год. Это не большие деньги, но и не малые. Вся информация о состоянии счета каждого человека хранится в Минздраве. И если человек попадает в больницу, там по его ФИО узнают состояние счета. Если нужно очень дорогое лечение, можно написать заявление в Минздрав о превышении годового лимита.

Однозначной оценки этого этапа реформирования пока нет. Медики говорят, что это очень дорогая система и сможет ли она оправдать себя - вопрос.

4. Также в 2009-2012 годах был серьезно реформирован фармрынок. До этого он был монополизирован двумя серьезными игроками, и в результате многие лекарства стоили в Грузии дороже, чем в странах ЕС и США. В результате демонополизации рынка, упрощения процедур лицензирования и импорта лекарств, цены на препараты снизились на 30-60%.

5. На начальном этапе медреформы (2005–2008 годы) упразднили систему повышения квалификации (постдипломной) для медиков, которая существовала до реформирования. Причиной назвали плохое качество такого обучения и то, что оно превратилось в формальную процедуру. Но альтернативу не предложили. Сейчас нет программ повышения квалификации для медиков, и это проблема, потому что медицина очень быстро развивается — появляются новые технологии. Плохо, что на этот момент не обращают внимания.

Наши эксперты: Георгий Пхакадзе, профессор Медуниверситета им. Давида Твилдиани, практикующий врач; Марика Тоидзе, практикующий врач, участвует во внедрении в жизнь второго этапа медреформы в Грузии.

МНЕНИЯ УКРАИНСКИХ ВРАЧЕЙ

Сергей Бакшеев, акушер-гинеколог, медюрист, репродуктолог, к. м. н.:

Безусловно, украинская система здравоохранения требует реформ. Но наряду с экономическими преобразованиями одним из первых шагов должно стать переформатирование сознания медиков всех уровней. Они должны понять, что обслуживают пациента как составную и, по сути, главную часть системы. Для этого заведующие отделениями должны работать на этого врача, создавая ему оптимально комфортные условия для оказания медуслуг. Главный врач должен работать на заведующих отделениями, а система здравоохранения — на главных врачей.

В нашей медицине все с точностью до наоборот. Врач, леча пациента, на самом деле работает на завотделением, тот — на главврача, который считает себя хозяином государственного лечебного учреждения. То есть пациент платит врачу, тот — завотделения и т. д. Врачи устали от этой ситуации, как и от черных денег.

Как же повернуть медиков лицом к пациенту? Думаю, ситуацию не исправить без личного осознания врачами тупиковости и порочности существующей ситуации, без желания работать над собой — в личностном и профессиональном плане. Переменам могут способствовать и планы министра по развитию частного медбизнеса, в том числе и малого. Это создаст конкуренцию государственной системе здравоохранения и вынудит тамошних врачей меняться.

Введение страховой медицины в нашей стране — важный вектор реорганизации, как и отмена регистрации средств, уже прошедших эту процедуру в США и странах ЕС. Но мне кажется, что украинские врачи морально не совсем готовы к введению страховой медицины, не понимают, как они будут работать в новых условиях. И это может сильно затормозить реформу, если не организовывать обучающие семинары и тренинги для врачей. Те должны понимать суть перемен и сложности, с которыми придется столкнуться в первое время. Ведь сейчас врач практически живет за средства, которые пациент ему кладет в карман. С введением страхования он этот источник доходов потеряет. И я думаю, что еще до реального введения реформы может появиться достаточно много ее противников, и в первую очередь ими будут руководители медучреждений. Так как среди них немало тех, кто работает с разными так называемыми благотворительным фондами, которые на самом деле служат схемой для обогащения врачей. Вообще, коррупция проникла в самые разные области системы здравоохранения. Потому побороть эту систему будет не так просто. Тем более что Украина намного больше Грузии.

Наталия Гордиенко, терапевт, гастроэнтеролог клиники «Аксимед»:

Страховая медицина помогает застрахованным в острых ситуациях, и часто даже в полном объеме: от кардиологии до неврологии. Но медицинское страхование не занимается профилактикой болезней. С этой задачей хорошо бы справился институт семейной медицины. Но есть одно существенное «но» — не все украинцы, тем более в наше время, в состоянии иметь частного семейного врача. Потому пути финансирования семейных амбулаторий должны быть разными, в том числе из государственного или городского бюджета. Считаю, что перекладывать на плечи стариков и родителей маленьких детей оплату абсолютно всех медицинских услуг невозможно. Пенсионеры, особенно одинокие, и так остаются и без должного лечения, без должного ухода, без должного питания — в полуголоде и нищете. Государство обязано позаботиться о тех, кто отработал на его благо много лет, а также о своем будущем — детях.

Считаю, что в наше сложное время перемен, было бы оптимальным сохранить бюджетную, то есть бесплатную медицину для указанных выше категорий пациентов, плюс развивать добровольное медицинское страхование для активного и трудоспособного населения и частную медицину для тех, кто может и хочет ею воспользоваться.

Лариса Нифонтова, главный врач медцентра «Модерный Диабетический Центр»:

Министр уверен, что сокращений не будет, если «перебросить резервы» из одного медучреждения в другое. Но я думаю, что при правильно построенной системе оказания медпомощи количество необходимых койко-мест, о которых идет речь в новой реформе, сократится самостоятельно. Правильная система — это прежде всего упор на профилактике и раннем выявлении болезней. Именно так работает система здравоохранения Германии, которая считается одной из самых эффективных.

Имея более чем 30-летний опыт работы как в государственных, так и частных клиниках, могу сказать, что еще одним крайне важным моментом реформирования украинской медицины является развитие конкурентной среды. Это касается не только клиник, но и врачей. Как это сделать? Прежде всего дать пациенту право свободно выбирать не только медучреждение независимо от его формы собственности, но и специалиста. Таким образом у врачей появится личная заинтересованность в повышении квалификационного уровня, а у клиник — условия для здоровой конкуренции. Сейчас же в госклиниках врачи слабо мотивированы. Специалист получает оплату независимо от количества пациентов, а его профессиональное развитие зависит исключительно от его собственного желания. Частные клиники в этом вопросе ушли далеко вперед — оплата услуг специалиста зависит от количества пациентов, которые приходят к нему на прием.

Елена Кобылинская, педиатр 3-й детской поликлиники Оболонского района столицы:

- Хороший семейный врач, предлагаемый как нынешними, так и предыдущими реформаторами, может сэкономить много денег для государства - это однозначно. Но нужно таких врачей выучить хорошо и правильно. А не пытаться за шесть месяцев из врача узкой специализации (часто даже не терапевта) сделать врача общей практики. Да еще переобучать тех из них, кто через 5-7 лет пойдет на пенсию. Кроме того, эффективной реформа будет, только если ее провести в такой последовательности: вначале обеспечить систему здравоохранения профессиональными специалистами, затем создать условия для их работы, в том числе - обеспечить зарплату, а уж потом ликвидировать поликлиники и лишние больницы, как это планировалось раньше, или переформатировать их профильность, как предлагается сейчас. А то ведь с теми же семейными врачами, что вышло - их сплошь и рядом не обеспечили элементарным: например, нет даже шпателей, чтобы в горло пациенту заглянуть, не говоря об оборудовании для несложных операций, которые также должен проводить семейный врач.

Кроме того, есть специальности, которые нельзя сокращать в принципе. Например, педиатры. Нас и так мало. У нас своя специфика работы: от просчитывания дозировок препарата для каждого маленького пациента до умения только по крику отличить, это из-за прорезывания зубок или от пневмонии».